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Date de votre permis Auto :	(jj/mm/aaaa)
Vos antécédents
Avez-vous fait l'objet d'une résiliation compagnie ?^* :	Oui Non Si oui, veuillez faire une demande de devis « risques aggravés »
Avez-vous fait l'objet d'une suspension ou annulation de permis ?^* :	Oui Non Si oui, veuillez faire une demande de devis « risques aggravés »
Quelle est votre situation de bonus malus moto ?:	ex : 0.80 pour un bonus de 20%
Quelle est votre situation de bonus malus auto ?:	ex : 0.80 pour un bonus de 20%
Date échéance de votre contrat ?:
	Avez-vous eu des sinistres auto ou moto durant les 36 derniers mois?
Matériel responsable à 100%^* :
Corporel responsable à 100%^* :
Matériel responsable à 50%^* :
Corporel responsable à 50%^* :
Non responsable^* :
Bris d'optique^* :
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Votre Moto/Cyclo
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Vos garanties
Usage^* :	Déplacement Privé Privé + trajet Travail Usage Professionnel Tournées Régulières
Garanties souhaitées^* :	Garanties de base Tiers étendue (Tiers + Bris de Glace + Vol + Incendie) Tous risques
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Arnaud BoissonAgent Général AXA

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